标准序号2621
451145224532
4621
46224631
住院病历检查用表
评审标准相关规定中的要求
知情同意应履行书面知情同意C1手术、麻醉、高危诊疗操作C1特殊诊疗（如化疗）C1输血、使用血液制品C1贵重药品、耗材
诊疗方案
科住院号诊断
YNNA
科住院号诊断
YNNA
B1患者病情评估的结果为诊疗方案提供凭据和支持C3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中C1诊疗方案包括检查计划
C1治疗计划
C1护理计划
C3上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现
手术治疗
术前讨论制度
C21患者术前病情评估的重点范围
C22手术风险评估
C23术前准备
C24临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊C25明确是否需要分次完成手术等
C1为每位手术患者制订手术计划或方案
C2手术治疗计划记录于病历中，包括
（1）术前诊断
（2）拟施行的手术名称
（3）可能出现的问题和对策
在患者手术前履行知情同意
C3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署C11手术前谈话应由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中C12手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书C13肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冷冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书
科住院号诊断
YNNA
总体
f住院病历检查用表
标准序号4661
4671
4672472147224731
评审标准相关规定中的要求
C14手术前应向患者、近亲属、授权书委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等按照《病历书写基本规范》完成手术记录和术后首次病程记录C1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，一助书写，主刀签名手术记录包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等C2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录制订患者术后医疗、护理和其他服务计划C11手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权的医师开具C12每位患者手术后的生命指标监测结果记录在r