住院病历质量检查表
科室
项目
病历号
分值
住院医师
基本要求
主治医师
缺陷内容首页医疗信息未填写缺科主任或副主任医师以上人员签名扣分标准1511110510510505121105得分
一、病案首页
10
缺主治医师签名缺住院医师签名门（急）诊诊断未填写门（急）诊诊断填写有缺陷入院诊断未填写入院诊断填写有缺陷准确填写首页各项，不能出院诊断未填写空项。出院诊断填写有缺陷（每项）首页诊断与出院小结诊断不符合出院情况栏未填写或填写缺陷手术操作名称栏未填写手术操作名称填写有缺陷有病理报告，病理诊断未填写病理诊断填写有缺陷
f药物过敏栏空白或填写错误除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷
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无入院记录（实习医师书写的病历，重度缺陷1．要求入院24h内完成，未经过本院注册的医务人员审阅、修改由住院医师完成入院记录并签名视为缺住院记录）未在患者入院24h内完成入院记录12患者一般情况（包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者）填写12．一般情况填写齐全不全3．主诉体现症状（部缺主诉位）时间，能导出第一诊断主诉描述有缺陷现病史与主诉不符合4．现病史必须与主诉相现病史发病诱因描述不清关、相符；能反映本次疾主要特点症状及其发展变化过程描述不病起始、演变。诊疗过清程，及结果、睡眠和饮食缺伴随症状等一般情况的变化，以及发病后诊治情况及结果记述不清楚与鉴别诊断相关的阳性或缺睡眠和饮食等一般情况的变化阴性资料等。要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。52222222
f病起始、演变。诊疗过程，及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。要求重点突出，层次分明，概念明缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料确，运用术语准确。缺既往史或既往史中与主要诊断相关内5．既往史、（内容包括容有重要缺陷既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种缺个人史或个人史中与主要诊断相关内史、手术外伤史、输血史容有重要缺陷、食物或药物过敏史等）缺婚育史、月经史或记录有缺陷个人史、月经史、婚育史缺家族史或家族史中与主要诊断相关内、家族史齐全容有重要缺陷体格检查遗漏主要阳性体征体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
2
2
二、入院记录
222222225
20
6．体格检查项目齐全，要求全面、系统重点突出体格检查顺序颠倒的记录体格检查记录有r