汉滨区第三人民医院医疗质量管理与持续改进实施方案（草案）
医疗质量是医院发展之本，为全面加强医院质量与安全管理，保证我院在医疗市场竞争中产生良好的社会效益和经济效益，保持优势、不断发展，特制定全程医疗质量控制方案。
一、目的（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室绩效挂钩，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规、二级综合医院评审标准为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、健全三级医疗和护理质量管理体系（一）全程医疗质量控制体系：医院医疗质量管理委员会、各职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量管理体系。1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院长任主任委员，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：11医疗质量管理委员会职责111贯彻执行卫生法律、法规、规章制度。112审校全院和相关科室的《诊疗指南》、《护理常规》、《技术操作规范》。
f113审定全院《质量控制方案》、《医疗质量安全管理与持续改进方案》、确定全院与科室、部门的质量与安全指标。
114确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。115领导分工负责督导、监管各职能部门、医、护、技各科室实施《医疗质量安全管理与持续改进方案》的目标和要求。116定期开展质量教育和培训工组，提高全员质量意识。每季度召集一次会议，并有详细的文字记录，如遇特殊情况，适时召开会议。117对存在问题要及时向相关部门反馈，并监督整改落实情况，实现持续改进。2、职能部门职责：按照各管理委员会目标任务制定具体工作措施，制定工作制度、优化流程操作，使用监管工具监管科室制度落实情况，完成医院临时指令性任务。3、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：31各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和r