中医医院医疗质量管理和持续改进实施方案
一、目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高管理质量及效率。三、二级医院评审改进内容（一）健全质量管理及考核组织，成立院科两级质量管理组织1、医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医教科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。工作职责：（1）、负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准；（2）、制定适合我院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理；（3）、负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗病历事件、缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；
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f（4）、负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。工作职责：（1）、负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章；（2）、对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报；（3）、完善本科室危急值。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。形成医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。（二）、完善规章制度1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对核心制度（如：首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难病历讨论制、核对制度、毒麻药品管理制度等）的执行进行监督检查。
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f3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。（三）、增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律r