近日，欧洲心律协会（EHRA）对其旧版的房颤患者新型口服抗凝药指南进行了第二次更新。非维生素K拮抗剂口服抗凝药，国内习惯称之为新型口服抗凝药（NOACs），在临床上的应用日益广泛，但在特殊情况下如何更为优化地使用仍是临床的一大难题。本指南基于最新证据对相关热点问题进行探讨，力求拨云见日！
NOACs特点
NOACs目前有四种代表性药物，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。NOACs的有效性及安全性均高于传统的维生素K拮抗剂，并且不需要常规检测凝血功能，以及较少的药物食物相互反应。本文将从12大方面系统进行要点总结。
1NOACs的适应证和禁忌证
NOACs可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中。在房颤患者管理当中，「非瓣膜性房颤」这个术语容易给人一头雾水，本指南予以弃用。与之相对应的，此次我们将其分为EHRAI型和II型房颤（表1）。
表1NOACs用于房颤的选择性适应证和禁忌证
f2如何随访
为了保证患者的用药的安全性和用药的有效性，建议按照以下流程进行常规随访（图1）。
f图1房颤患者随访操作流程表2为随访过程中推荐使用的随访项目清单。表2房颤患者随访项目清单
f3抗凝药转换
f抗凝药之间的转换是一门艺术。VKA向NOACs转换，若INR≤20，可立即开始NOAC治疗；INR在20～25，可立即或次日开始NOAC治疗；若INR25，需考虑实际INR值及VKA半衰期（醋硝香豆素824h；华法林3648h；苯丙香豆素120200h，6天左右），评估INR值回落至正常区间的时间。INR≤20，可考虑使用阿哌沙班和达比加群；INR≤25，可考虑依度沙班；INR≤3，可考虑用利伐沙班。
从NOACs向VKA转换，需要注意卒中风险。由于VKA的需要510天才能达到治疗范围，因此在这过程当中，NOACs和VKA是同时服用的。因此在这一个月内，INR达到稳定之前，需要连续加强监测（图2）。
f图2抗凝药转换方法图4NOACs的药代动力学在代谢过程中，CYP3A4和P糖蛋白（Pgp）的抑制剂均会影响NOACs的血药浓度，用药过程中需予以注意。表3总结了四种NOACs的吸收和代谢。表3不同NOAC的药代动力学
f5用药错误处理
f漏服：漏服药物再服应长于实际用药间隔时长的一半。如果一日两次的用药方案，距离下次用药时间＞6小时，可以再次服用。如果是高卒中和低出血风险的患者，即使＜6小时，也可以补服。类似的如果是一日一次的服药，距离下次用药时间＞12小时，可补服；如果＜12小时，该次用药可以跳过。高卒中风险患者可以不受12小时固定间隔的约束。
双倍剂量：如果是一日两次的用药r