医疗机构校验申请书
申请单位
（章）
法定代表人（主要负责人）
（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期
年月日
f填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表22所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表2服务对象：填写要求同4。6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、表4康复人员指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表5普通设备按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。14、表56出院者平均住院日计算公式。
出院者占用总床日数出院人数
15、表56平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。16、表56平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。17、表56出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日
f表1医疗机构简况
医疗机构名称：
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）
隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖r