市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他
（5）
主管单位名称：长垣县卫生局
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员医疗机构地址：
（1）
电话：
传真：
邮政编码：453400
姓名
法
出生年月
定
代
职务：
表
人
最高学历
性别□男□女年月
职称
姓名
主出生年月要负职务：无责人最高学历
性别□男□女年月
职称
占地面积资金总计服务方式
床位数
m2万元
建筑面积
固定资金
m2万元
建筑面积中业务用房面积
流动资金
□门诊
□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
m2万元
牙科诊椅数
备注
f表2原执业许可证登记事项
项目名称地址
法定代表人（主要负责人）
登记内容
所有制形式
服务对象
服务方式
合计
注册资金固定资金
流动资金
诊疗科目
床位（牙椅）
许可证效期
年月日至年月日
备注
f表3人员情况
职工总数
人
其中卫生技术人员数人
行政后勤人员数
医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士
生
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师主管药剂师药剂师
药剂士
检验人员
护理人员
主任检验师副主任检验师主管检验师检验师主任护师副主任护师主管护师护师
检验士护士
放射技术人员工程技术人员
研究人员
主任技师高级工程师研究员
副主任技师工程师副研究员
教学教授空员
副教授
主管技师技师
技士
助理工程师技术员
助理研究员实习研究员
助理研究员实习研究员
高级会计师
财会人员
会计师助理会计师会计员
管理人员营养师康复治疗人员乡村医生其他人员
工人营养士助产士
f表4仪器设备情况
名
称
大
（1）伽玛刀
数名量
型
（2）核磁共振成像
仪MRI
仪
（3）全身CT
器
（4）头部CT
设
（5）钻60治疗机
备
（6）加速器
（7）500mAX兴机
称
数量
ff仪器设备情况
名称1伽玛刀
2核磁共振成像仪MRI
大3全身CT
型4头部CT
仪5钴一60治疗机
器6加速器
设7500mAX光机
备8800mAX光机9100mA以上X光机
数量
名称
12腹腔镜手术用
数量
13碎石机
14彩色多普勒成像仪
15自动生化分析仪10万元以上
16血液透析机
17环氧乙烷消毒设备（18）PET
（19）X刀
（20）超高速CTUFCT
10r一照相机11体外循环机
（21）眼科准分子激光治疗仪
普通设备
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
f普通设备名称
数量
普通设备名称
数量
f上一年度业务工作概况
门诊诊疗人r