邻接口错口
曲线安装接口填缝
接方班组
检查日期
年月日
检验依据允许偏差（规定值或±偏差值）
检查数量范围点数
1
2
3
4
检查结果实测点偏差值或实测值
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
管及管件、橡胶圈的产品质量符合进场批
本规范有关规定
次
按规范
产品质量保证资料编号：
橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格
逐个观察、检查单口水压记录
接口砼强度符合设计要求，不得有开查砂浆及混凝土试块
裂、空鼓、脱落现象
抗压强度试验报告
柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定
逐个检查，检查施工记录
Di≤700
自检
两井之间
3
合格率（）
700＜Di≤1000
≯3
两井之间
3
Di＞1000
≯5
两井之间
3
管道曲线安装时，接口及转角处应符曲线段每
合规范第569、575条的规定
个接口
管道接口填缝应符合设计要求，密实、检查材料质量，检查施
光洁、平整；
工配合比记录
平均合格率
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员：（签字）
f监理建设单位意见
监理工程师：（签字）
或建设单位项目专业技术负责人（签字）
年月日
注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
钢筋混凝土类管道铺设检验批质量检验记录
表A01
编号：020203□□020303□□
工程名称
分部工程名称
分项工程名称
施工单位
专业工长
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工班组长
工程数量
验收部位
项目技术负责人
交方班组
接方班组
检查日期
年月日
检查序项目号
主1控项2目3
检查内容
埋设深度管道外观管道安装
检验依据允许偏差（规定值或±偏差
检查数量
检查结果实测点偏差值或实测值
值）
范围
点数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率（）
管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡
刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况
检查施工记录、测量记录
观察、查技术资料
产品质量保证资料编号：
安装必须稳固，管道安装后应线形平直
观察，查测量记录
1
水平轴线（mm）
一
般
项
管底高程
目
2（mm）
Di≤1000Di＞1000
无压管道有压管道无压管道有压管道无压管道有压管道
1530±10±30±15±30
每管节
1
每管节
1
平均合格率
f施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员：（签字）
监理建设单位意见
监理工程师：r