人民调解委员会
调解卷宗
卷
名：
卷
号：
人民调解员：
调解日期：
立卷人：
立卷日期：
保管期限：
备
注：
f卷内目录
序号
文书名称
人民调解申请书1
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
页号备注
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
人民调解协议书5
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
f人民调解申请书
申请人姓名职业或职务单位或住址被申请人姓名职业或职务单位或住址纠纷简要情况
性别民族年龄联系方式
性别民族联系方式
年龄
当事人申请事项：
1、

2、

3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，
现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）：年月日
f人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民
调解委员会主动调解），经当事人同意，调解
与
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：当事人申请（）人民调解委员会主动调解（）委
托或移交调解（）
纠纷简要情况：
当事人（签名）：登记人（签名）：
人民调解委员会（盖章）年月日
f人民调解调查记录
时间：地点：参加人：被调查人：记录：
调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：
f人民调解记录
时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录：
调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：
当事人（签名盖章或按指印）：
人民调解员（签名）：
记
录
人（签名）：
年月日
f附页
f人民调解协议书
编号：
当事人姓名
性别民族年龄
职业或职务
联系方式
单位或住址
当事人姓名
性别民族年龄
职业或职务
联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）：
当事人（签名盖章或按指印）：
人民调解员（签名）：
记录人（签名）：
（人民调解委员会印章）年月日
f人民调解口头协议登记表
编号：
当事人姓名
性别民族年龄
职业或职务
联系方式
单位或住址
当事人姓名
性别民族年龄
职业或职务
联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限：
人民调解员（签名）：
（人民调解委员会印章）年月日
f人民调解回访记录
当事r