号姓名性别岗位学历专业职称备注
7
f编号
申请经营主要医疗器械产品的情况
产品名称（规格、型号）注册证号供应商企业许可证号
注：按“医疗器械产品注册证”、“医疗器械经营许可证”上标注的内容填写。
8
f编号
经营场所和库房条件简述
经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备、计算机系统及软件情况等）：
库房条件（包括总面积、冷库面积、环境控制、设施设备等）：
技术培训、维修服务条件
与供货单位委托协议中有关培训或安装、维修等的约定（产品名称、注册号、委托企业名称和委托事项等）：
本企业技术培训条件（培训人员数、培训内容等）：
本企业维修条件（维修人员数、维修内容）：
承诺书现郑重承诺：我单位（公司）申请医疗器械经营许可中所提供的材料真实有效，如有弄虚作假，愿承担一切后果并负全部法律责任
法定代表人签名：年月
（公章）日
9
f编号
授权委托书
上海市浦东新区市场监督管理局：
现委托以下人员作为我方XX1医疗器械新开许可姓名：职务：性别：工作单位：手机：委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。代理期限：□自许可提出申请日起至附：委托人及被委托人身份证复印件
委托人身份证复印件（正反面）：被委托人身份证复印件（正反面）
行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理
：身份证号码：
年
月
日；
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。
委托人（签字）：年月日
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被委托人（签字）：年月日
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