普洱市道路货运企业质量信誉档案
企业名称（章）填报日期
（所有资料加盖骑缝章）
道路货物运输企业基本情况经营许可证号：
填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。
f一、基本信息：企业名称法人代表姓名公司地址从业人员数
车辆数
电话
经济性质邮编
驾驶人员数
分支机构（没有分支机构无须填）：1、名称2、名称3、名称4、名称二、企业经营范围：
地址地址地址地址
三、声明：我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，本企业的道路货运企业质量信誉等
级将被降为B级。
负责人签名：
负责人职位：
（章）
年月日备注：请提供：①企业道路运输经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还须提供分公司道路运输经营许可证副本。企业属分公司备案的，仅需提供道路运输经营许可证副本；②企业以及分公司工商营业执照复印件。③企业及分支机构设立地办公及经营场所证明；
f货运企业或分支机构从业人员情况汇总表
序号
姓名
性别
身份证号码
职务
岗位
联系电话从业资格证号从业资格类别
f说明：管理人员要第1至7项，驾驶员除第5项外，其它全部都要填写。
f序号
车号
货运企业或分支机构运输车辆汇总表
厂牌型号
道路运输证号
车辆技术等级
经营范围
f企业运输安全情况
交通责任事故率：
（两位小数）
交通责任事故死亡率：（三位小数）
交通责任事故伤人率：（三位小数）
填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。
责任事故记录：

肇事车辆牌号
运输证号
驾驶员姓名
肇事地点
责任事故时间
死亡人数
受伤人数
事故损失（万元）
事故责任认定情况

肇事车辆牌号
运输证号
驾驶员姓名
肇事地点
责任事故时间
死亡人数
受伤人数
事故损失（万元）
事故责任认定情况

肇事车辆牌号
运输证号
驾驶员姓名
肇事地点
责任事故时间
死亡人数
受伤人数
事故损失（万元）
事故责任认定情况
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