重庆市九龙坡区第一人民医院自杀评估表
科室：日期
自杀病史
床号：
幻觉妄想
抑郁精神情绪异常
住院号：低社会支性格
持内向
姓名：相关因素心理应身患对无效绝症
生活事件
遗传因素
年龄：护理措施
诊断：
护士签名
护士长签名
家属签名
f1、对有自杀风险进行评估的病人，必须将评估表上报院质控小组，由小组成员汇同科室质量控成员一起讨论评估的准确性及护理措施制定的有效性、可操作性。如未及时上报及评估的，发生意外，视病人的伤情而定性，并按相关规定给予相应的处罚。2、护理措施：①专人护理②使用约束带③定期巡视④安全教育⑤环境及危险物品管理⑥心理护理
院自杀防治组审核、指导意见：
审核者签名：
审核日期：
重庆市九龙坡区第一人民医院自杀评估表（续页）
第页
科室：日期
自杀病史
床号：
幻觉妄想
抑郁精神情绪异常
住院号：低社会支性格
持内向
姓名：相关因素心理应身患对无效绝症
生活事件
遗传因素
年龄：护理措施
诊断：
护士签名
护士长签名
家属签名
f护理措施：①专人护理②使用约束带③定期巡视④安全教育⑤环境及危险物品管理⑥心理护理
重庆市九龙坡区第一人民医院噎食评估表
科室：日期
噎食病史
床号：
吞咽精神困难异常
抢食暴食
住院号：相关因素
药物不脑器质抽搐良反应性疾病
姓名：
智力低下
电休克治疗后
年龄：护理措施
第页
诊断：
护士签名
护士长签名
家属签名
f1、对有噎食风险进行评估的病人，必须将评估表上报院质控小组，由小组成员汇同科室质量控成员一起讨论评分的准确性及护理措施制定的有效性、可操作性。如未及时上报及评估的，发生意外，视病人的伤情而定性，并按相关规定给予相应的处罚。2、护理措施：①软食②半流质或流质饮食③看守病人进食④喂食⑤防其他病人给患者食物⑥鼻饲饮食
院噎食防治组审核、指导意见：
审核者签名：
审核日期：
第页
重庆市九龙坡区第一人民医院噎食评估表（续页）
科室：日期
噎食病史
床号：
吞咽精神困难异常
抢食暴食
住院号：相关因素
药物不脑器质抽搐良反应性疾病
姓名：
智力低下
电休克治疗后
年龄：护理措施
诊断：
护士签名
护士长签名
家属签名
f护理措施：①软食②半流质或流质饮食③看守病人进食④喂食⑤防其他病人给患者食物⑥鼻饲饮食
重庆市九龙坡区第一人民医院出走行为评估表
第页
f科室：日期
外逃病史
床号：
不安心住
院
被害忘想
住院号：
姓名：
无自知力
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