实用文档
西安市就业困难人员社保补贴申请表
姓名
性别
民族
出生年月
年月日身份证号
档案托管机构
档案托管号码
就业失业登记证编号
原工作单位
联系电话
家庭住址失业时间
缴纳社保费票号
本人目前灵活就业状况
养老
医疗
⑴自主创业干个体户□⑵本地打工□
⑶外地打工
□⑷其他□
实际缴纳1、养老保险金
元
社保金额2、医疗保险金
元
按规定应补贴社保金额
元
档案托管机构（意见）
区（县）以上人力资源和社会保障部门（意见）
经审核本人档案记载出生符合社保补贴条件
年月
经办人：负责人：
经办人：负责人：
单位公章
单位公章
2018年11月日
年月日
说明：本表一式两份，档案托管机构、人力资源和社会保障部门各一份。

f实用文档
fr