宫内节育器放置取出手术记录表
姓名
年龄
岁职业
初诊日期年月日身份证
家庭住址
电话
邮编
主诉：
月经史：经期周期天经量：多中少痛经：无轻重未次月经：年月
日
婚育史：未婚已婚孕产次一次阴道分娩次剖宫产次现有子女：
男女
末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：
哺乳：否是
（个月）
计划生育手术史：无有（则记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：
既往病史
药敏史
体格检查：体温
0C脉搏
次分血压mmHg心
肺
肝
脾
其他
妇科检查：外阴
阴道
宫颈
子宫位置
大小
软硬度
活动度
附件
其他
辅助检查：血常规
白带常规：清洁度
滴虫
念珠菌
妊娠实验
其他
B超：
诊断：
处理：
医生签名：
年月日
放置取出时间：
年月日，取器原因：
放置取出时期：月经净后天，本次经期第天、阴道分娩时、
剖宫时、
产后天（恶露净未净）、人流吸宫术既时、钳刮术后既时、中引清官术后既时、
哺乳闭经：否、是（个月）
其他：
术时情况：子宫
位
宫腔深度
cm。
宫颈扩张：未扩从
号扩张至
号
手术：顺利、困难（详述）
出血：无有：少量、大于100ml
腹痛：无有（轻中重）
宫内节育器种类：
大小号尾丝：无有（留丝
cm）襟状尾丝。
取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿、散开、断裂、下移、残留、其他
）
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业：
预计可放置年限：
术后处理：1给药：
2告知术后注意事项（是否），
预约随访日期：
年
月
日
手术医生签名
年月日
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