程；危重病人外出检查必须有
医护人员陪同，转科有交接记录
6．病房地面无积水，湿拖地后有防滑提示；病房呼叫器完好，病区
不使用自带电器；氧气有四防标识；消防通道通畅
7．科室按需使用各种温馨提示牌，病人及家属知晓
3
f8协同医务部、检验科等对护士进行危急值的相关培训，病房管理护理部
质量小组每月抽查危急值制度的落实，登记本记录的规范情况及护
士知晓率
9护理部每月抽查科室排班表，并要求每月上报电子版。
6消毒隔离1．护士自觉落实手卫生制度，洗手指征1．护士长加强护士手卫生，每日督查，提高护士洗手依从性；危重护士长
正确
病人床旁放置洗手设施
2．掌握感控相关知识
2．对感控知识护理部年度培训2次，护士长科内每月抽查，每科设护理部
3．输液（血）反应上报及时
立感控员，协助护士长对护士进行督导培训
3．科室设立输液（血）反应登记本，发生反应及时处理、报告，登护士长记规范
7护士长
1．落实质量持续改进
1各科室建立护理质量持续改进记录本，科室三级质控落实到位，护士长
管理
2．护理不良事件及时上报
有问题随时记录，科室质量持续改进记录本记录齐全
3护理管理信息化
2．护士长每天至少查房3次，每月独立上中夜班1次
3．科室每月召开科内护理质量分析会1次，对护理部检查反馈问题
分析，制定整改措施，有落实及跟进；
4．科室有不良事件相关资料，出现不良事件及时上报；科室出现惩
罚性不良事件A级：扣5分，B级扣4分，C级扣3分；出现上班脱
岗、睡岗扣10分人次，出现因责任心及服务态度的护理投诉，投
诉至护理部情况属实扣5分；投诉至医院情况属实扣10分。
5年度内在院领导的支持下实施护理管理信息化。
护理部
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