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高血压合理用药
案例1
患者：男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。
处方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普利10mg，口服，每日一次；吲达帕胺25mg，口服，每日一次。
三周后随访，血压14076mmHg，HR82次分；活动后气急。
分析：
①2009年美国心脏病学会（ACC）美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。案例2
患者：女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖92mmolL。
长期服用倍他乐克25mg每日二次氢氯噻嗪25mg每日二次，血压1501708090mmHg波动。
颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。
分析：
①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。
②钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCBACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。
可编辑修改
f。
案例3患者：男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。既往服用多联降压药，血压控制欠佳。目前服用药物贝那普利10mg，每日一次；硝苯地平缓释片20mg，每日两次；替米沙坦40mg，每日一次；可乐定75μg，每日三次。血压仍在1601707080mmHg波动，且伴有双踝部水肿。分析：①ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEIARB联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。②糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须r