不良）事件编辑成册作为培训教材，警示全体护理人员，让每个成员及时分享到典型案例的经验教训，以降低护理安全（不良）事件的发生率，保障患者安全。
f护理安全不良事件报告制度
一、不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、不良事件报告的意义通过报告不良事件及时发现潜在的不安全因素可有效避免护理差错与纠纷的发生保障病人安全。不良事件的全面报告有利于发现医院安全系统存在的不足提高医院系统安全水平促进医院及时发现事故隐患不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训以免重蹈覆辙。
三、护理不良事件的范围护理安全（不良）事件包括给药错误、识别患者错误、输血错误、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落拔出、误吸／窒息、药物外渗、烫伤烧伤、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。
四、不良事件报告的原则1、逢疑必报：只要护理人员不能排除事件的发生和护理行为无关时，就必须上报。2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验，认为再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
五、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
六、报告形式1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件登记本》
七、奖惩机制1、护理安全（不良）事件上报坚持非惩罚性原则。对于主动上报护理安全（不良）事件的科室或责任人，不予处罚。对主动发现与及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的非责任人予以保护。2、对于准确上报护理安全（不良）事件信息，调查处理及时，整改有力，护理质量安全水平有显著提高的科室予以奖励。
f3、对缓报不良事件信息但未造成严重后果的病区，给予全体护士长会议通报批评；对缓报不良事件信息或对不良事件处不力，造成严重后果的病区，给予全院例会上通报批评，并扣罚当事人或责任人500元。
4、对瞒报、谎报不良事件信r