李集镇第一实验小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表
巡查范围
填写日期
第__周第次
序号
巡查内容
1是否看到办公室人员在办公区域吸烟
检查情况存在好中差问题
2是否看到学校教职工在校园吸烟
3是否看到有来访者吸烟
4是否看到有人劝阻来访者吸烟
5是否看到办公室成员中有人敬烟
6是否看到学校教职工成员中有人敬烟
7是否看到办公室成员中有人接受敬烟
8是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟
9是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟
10是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟
11巡查范围是否有明显禁烟标志
12巡查范围是否看到烟头
13巡查范围是否闻到烟味
巡查员签名
监督员签名
填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。2、检查项目栏请参照“百尺河小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。
4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。
fr