学生问卷调查表
一、学生基本情况：
姓名：
性别：
出生年月：
民族：
家庭住址：
常开通的电话：
指定接送人：
外地学生在本地的亲戚及联系电话：
二、学生身体状况：
身高米：
血型：
视力：左
右
有何需关注的健康要求（哮喘□、癫痫□、心律□、肝脏□、皮肤□、过敏性
疾病□、其他□）：
对何种食物、药物过敏：
其它特殊说明：
三、学前教育情况：
就读幼儿园：况：
拼音掌握情况：
识字情
计算课学习现状：语言表达：
学生特长、爱好：
四、学生性格特点：
内向型□
外向型□
文静□好动□
自信□
胆怯□
独处□善于交往□
急躁□
自虐□
其它□
五、家庭教育背景：
1、父亲：职业
学历
母亲：职业
学历
2、经常和孩子交流：是□否□
3、经常陪孩子出去旅游：是□否□
4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重□轻□一般□
5、孩子在家庭主要由谁带养：父母□父□母□爷奶□其他□
6、家庭经常为孩子购书：是□否□
7、家庭配有电脑：是□否□
联网：是□否□
七、家长教育期待：
1、
f2、
3、
4、
务必请家长认真填写。
2015年3月4日
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