医院病历
姓名病区床号ID号病案号
病
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程
记
录
患者，女性29岁，因“转移性右下腹痛3天”入院。患者自述缘于本月29日下午5时许无明显诱因出现上腹部闷胀不适继之出现疼痛呈阵发性加剧感恶心但无呕吐无畏寒、发热，无腹泻。求诊于当地诊所给予口服“西药”（欠详）效果欠佳至28日上午7时，腹痛转移至右下腹，无它处放射痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。再求诊当地诊所，予以“输液”治疗（欠详），仍无明显效果，故转诊我院。门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。查体：体温37℃脉搏80次分呼吸20次分血压2012Kpa。神志清楚，痛苦面容，体检合作，
对答切题。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，气管居中。胸廓发育正常，心，肺未见异常。腹平坦腹肌稍紧，右下腹压痛，轻度反跳痛，未扪及包块，叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音低弱。结肠充气试验（），腰大肌试验（），闭孔内肌试验（）。肛门，外生殖器未见异常。脊柱，四肢未见异常，各关节无红肿活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。诊断依据：1．有转移性右下腹疼痛史；2．右下腹压痛、反跳痛，结肠充气试验（）；初步诊断：急性阑尾炎诊疗计划：1．查三大常规；2暂予以抗炎治疗；3必要时手术治疗。经管医生：0000－00－00，00：00主治医师查房记录
患者一般情况好，体温正常，入院后即予以抗炎治疗，患者仍觉轻微腹痛，主治医师看过病人医院病历
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后认为，患者为急性阑尾炎诊断明确，发病至今已三天，不宜手术治疗，在外院已行抗炎治疗，腹痛有所好转，入院后可继续抗炎治疗，观察病情，已执行，继续观察病情。经管医生：00000000主任查房记录
患者一般情况好，体温正常，入院后继续予以抗炎治疗，腹痛已明显好转，无恶心、呕吐，无里急后重感，查体：腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常存在。今日主任查房，看过病人后认为，患者为急性阑尾炎发病后三天入院，不宜急诊手术治疗，现予以保守抗炎治疗后腹痛明显好转消失，患者要求出院，可予以办理，嘱其三个月后来院手术治疗，以免日后复发，已执行，拟明日予以办理出院。经管医生：00000000出院小结
患者，女性29岁，因“转移性右下腹痛3天”入院。查体：腹r