特种设备安装改造维修告知单
施工单位（加盖公章）：
设备名称设备制造单位全称设备安装地点施工单位全称许可证编号固话：手机：地址邮编许可证有效期许可证编号
安装日期：
施工类别
联系人
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使用单位全称
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地址
邮编
施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知内容的真实性，准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法律、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填一张，一式三份；施工单位凭此盖有安全监察章的“告知单”申请监督检验。注2设备品种按照《特种设备目录》中品种填写。注3施工类别按安装（新装、移装）、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。如施工类别为移装、改造、维修的，须携带原设备的《特种设备使用登记证》原件。注4提供使用单位组织机构代码证复印件。
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