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特种设备安装改造维修告知单（注1）
施工单位（加盖公章）：设备名称
设备制造单位全称
设备安装地点施工单位全称施工类别（注3）
联系人
地址使用单位全称
告知单编号（注2）：
许可证编号
安装日期
许可证编号
许可证有效期
电话
分别填固定和移动
电话
传真
邮编
联系人
电话
传真
地址
邮编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号施工单位施工工号年份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书
复印件（加盖单位公章）。
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