附表1
药品不良反应事件报告表
首次报告□报告类型：新的□患者姓名：原患疾病：相关重要信息：吸烟史□药品怀疑药品批准文号商品名称跟踪报告□严重□一般□性别：男□女□报告单位类别：医疗机构□出生日期：或年龄：年月日编码：经营企业□生产企业□民族：体重（kg）：个人□其他□
联系方式：无□不详□无□不详□
医院名称：病历号门诊号：饮酒史□妊娠期□
既往药品不良反应事件：有□家族药品不良反应事件：有□过敏史□生产批号用法用量
（次剂量、途径、日次数）
肝病史□肾病史□生产厂家
其他□用药起止时间用药原因
通用名称（含剂型）
并用药品不良反应事件名称：不良反应事件发生时间：年月日
不良反应事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者XX因XX疾病于XX年XX月XX日XX时以每次XX剂量使用XX药物。XX时间（发生药品不良反应时间）出现XX症状（第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查）。XX时间给予XX药物（干预时间、干预所给予的药物、剂量及用法、采取的干预措施）。于XX时间（终结时间）上述症状缓解（采取干预措施之后的结果）。之后有无再次使用怀疑用药及结果。
不良反应事件的结果：痊愈□死亡□
好转□直接死因：
未好转□是□是□
不详□否□否□不明□不明□
有后遗症□表现：死亡时间：年未停药或未减量□未再使用□导致死亡□待评价□待评价□药师□签名：无法评价□无法评价□护士□
月
日
停药或减量后，反应事件是否消失或减轻？再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应事件？对原患疾病的影响：不明显□关联性评价报告人评价：报告单位评价：联系电话：报告人信息电子邮箱：报告单位信息生产企业请填写信息来源备注单位名称：医疗机构□经营企业□病程延长□肯定□肯定□
病情加重□很可能□很可能□
导致后遗症□可能无关□可能无关□
可能□可能□
签名：签名：
职业：医生□
其他□
联系人：个人□文献报道□
电话：上市后研究□其他□
报告日期：
年
月
日
13
f严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反r