姓名
教育系统学生健康状况信息登记表
年月日
性别□男□女
年龄
学校名称
年级
班级院系
户籍
身份证号
联系电话
家庭住址：
寒假期间有无外出：□有□无
出发时间
目的地：
中间停留地：
乘坐交通工具：□飞机（班次）
□火车（列次）
□汽车（车次）
□自驾
□其他
本人返校前14天内：
有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者□有□无（日期：
）
有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者□有□无（日期：）
本人有无：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□腹泻□肌肉酸痛关节痛
□无上述异常症状
（日期：
）
本人目前健康状况（返校时填写）：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□腹泻□肌肉酸痛关节痛□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
签名：
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