厦门市学校师生员工健康状况信息登记表2020年4月19日
姓名：
性别：男
女
年龄：
学校名称：翔安实验学校国籍：中国
年级：九年级
班级院系：六班
身份证号护照号：
在厦居住（暂住）地址：
户籍地址：
电
话
寒假期间是否离厦：是
否
（
：寒假期间是否离厦：是
否
监护人紧急联系人电话
目的地：
目的地：
（若选“否”跳转至体温）
□居住途经湖北省武汉市（日期：
或赴湖北省武汉市旅游（日期：
）
返程日期：年月日
交通方式：飞机（班次）火车（车次）汽车（发车时间）自驾
□
居
或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：
）
住
□
途居
或赴境外（含港澳台）旅游（日期：
）
经住
湖
北途
省经
（境
除外
武（
（含日期：
港
（
日
f其它同行人姓名及联系方式：
体温：
℃
本人抵达厦门前14天：
□近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日
）
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似确诊无症状感染患者（日期：
□其他特别情况（日期：
）
无上述情形
本
人□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛关节痛□气促□腹泻目前无上述异常症状
健本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
康
填状报人姓名身份证号码：
况
填（报人是否是学生的监护人①是
②否
可
填：报日期：2020年4月19日
ffr