医疗机构医疗服务质量满意度调查表
被测评单位：
日期：
各位患者：
为了了解该医院向患者提供医疗服务质量的情况，真实、客观地对该医院进
行评价，请您根据亲身经历或感受，在你认为适宜的选项后划“√”，谢谢合作！
评价内容
评价结果
1你对医院总的印象如何？2你对医院工作人员的服务态度是否满意？3你对医院提供的诊疗技术是否满意？4你对医院的就诊环境是否满意？
满意□满意□满意□满意□满意□满意□满意□满意□
基本满意□不基本满意□不基本满意□不基本满意□不
5你认为医院是否存在违规收费行为？
是□
否□
6你认为医生是否存在乱检查、乱开药行为？是□
否□
7你认为医生是否诱导你住院？
是□
否□
8你是否被医生推诿或拒绝过？
是□
9你到该院就诊时，医务人员是否对你进行健
康教育知识宣传？
是□
10．你对该医院的治疗效果是否满意？
是□
否□否□否□
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