重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：随访日期危险性
目前症状
自知力
住址：
联系电话：
编号□□□－□□□□□
年月日
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）
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1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
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1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
社会功能情况
患病对家庭社会的影响关锁情况
住院情况
实验室检查服药依从性
1良好2一般3较差
个人生活料理
1良好2一般3较差
家务劳动
1良好2一般3较差
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
学习能力
1良好2一般3较差
社会人际交往
1良好2一般3较差
1轻度滋事
伤
次
次
2肇事
5自杀未遂
次
3肇祸
次6无
1无关锁
2关锁
3关锁已解除
40自从伤未住院1次目前正在5自住杀院未遂2既往住次院，现在6出无院
末次出院时间
年
月
日
1无2有
1规律2间断3不服药
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次4自
□
□
□□
药物不良反应1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重
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是否转诊
1否2是原因：转诊机构及科室：
转诊□
药物1：
用法：每日月次
每次剂量mg
用药情况
药物2：
用法：每日月次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日月次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
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本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未到访
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下次随访日期
年月日
随访医生签名
f填表说明
1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为
需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；
若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他
医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不
服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物r