附件2：
山东省农民专业合作社省级示范社申报书
（标准文本样式）
申报单位：县级主管部门：市级主管部门：联系人（市级）：联系电话：申报日期：
山东省农业厅制
f目录
1、合作社基本情况2、合作社基本信息表3、成员交易及盈余返还表4、农民专业合作社成员出资清单表5、推荐审核意见6、附件：（1）合作社章程（2）合作社营业执照（3）合作社组织机构代码证（4）合作社税务登记证（5）合作社登记成员名册（6）合作社成员出资原始清单（7）主要管理制度（8）资产负债表、盈余及盈余分配表（2011年）（9）审计报告（2011年）（10）执行的生产质量安全标准（11）生产基地认定证书（12）产品质量认证证书（13）产品商标证（14）获得的名特优产品、知名商标品牌证书（15）获得其他表彰奖励文件或证书
f（16）合作社“三会”会议记录（2011年）。（17）市级示范社认定文件（18）其他相关资料
一、合作社基本情况1、基本概况2、运行管理情况3、生产经营服务情况4、经营效益情况5、其他情况
f合作社全称通讯地址
法定代表人
二、合作社基本信息表
姓名
身份
联系电话
邮政编码电子邮箱
注册登记时间
办公场所（租自有）
网址
银行账户名称及账号
成员数（个）
农民成员数（个）
注册商标名称
主要业务范围
获得主要名牌名称
主要服务内容
生产基地认定
主要营销方式
农产品质量认证有无质量可追溯投入品统一购买产品统一销售
商品或服务
名称
单位亩头只
数量
主要生产或服务质量标准
合作社类型
种植业畜牧业渔业林业水利农业服务业农村二三产业
产品主要销往地区
本县
本市
本省
省外
国外
主要服务区域
本县
本市
本省
省外
国外
成员出资总额万元
出出资成员数（个）资
农民成员出资额（万元）情况货币出资金额（万元）
每股金额（元）
资产情况
总资产（万元）资产负责率
2011年经营总收入（万元）
2011年可分配盈余总额（万元）
2011年出资分红总额（万元）
是否提取公积金
是否建立成员账户
2011年交易量（额）
社员非社员
吨万元吨万元
2011年按交易量（额）比例返还盈余总额（万元）
2011成员人均纯收入（元）
2011年成员大会次数内部管理制度
带动非成员农户数（户）
2011年理事会次数
2011年监事会次数
会议制度○成员大会职责○理事会职责○理事长职责○监事会职责○
培训制度○财会制度○分比配同制度业○非生成产技术规非程成○员收入（元）
员农民收入
增长
f三、2011年成员交易及盈余返还表
交易r