家庭医生签约服务协议书
甲方签约团队：乡镇医生姓名
联系电话
乡村医生姓名
联系电话：
乙方（家庭成员代表）：
签约类别：
家庭电话：
家庭成员1：
签约类别：
家庭成员2：
签约类别：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方职责。甲方为乙方提供以下服务1、为签约服务对象建立完善电子健康档案，并及时更新服务内容。
2、24小时免费接受签约服务对象的电话咨询，给予健康、预防、保健等方
面指导。
3、通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康教育活动，提供健康教育折页、处方、手册等。
4、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，
超出诊治能力范围的疾病，协助乙方做好转诊服务。
5、为符合条件的签约患者提供慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。6、根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上老年人、06岁
儿童、孕产妇、残疾人进行健康管理服务，对高血压、糖尿病、结核病、严重精
神障碍患者提供主动健康咨询和分类指导服务。
二、乙方职责
1乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方的服务。因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的
防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
三、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期
为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方：乡镇医生签名
乙方签名：
乡村医生签名年月日
年月日
ffr