家庭医生签约服务
家庭医生签约服务协议书
目录
1、某某社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书12、个人基本信息表43、健康体检及评估表54、家庭医生签约服务记录85、签约服务项目及收费标准10
f家庭医生签约服务
某某社区卫生服务中心
家庭医生签约服务协议书
甲方：
姓名：
身份证号码：
□□□参保类型：城镇居民医保
新型农村合作医疗
其他
家庭住址：
小区栋
室，联系电话：
乙方：
某某社区卫生服务中心第
家庭医生团队
家庭医生：
联系电话：
团队长姓名：
联系电话：
为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健
康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成
员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基本服务
1、基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的
慢性病进行规范化治疗指导。
2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人
的服务。
3、健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，
开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治
能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和
家庭康复指导服务。
（二）打包服务
乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务
包：一型：06岁儿童；二型慢性呼吸道疾病患者；三型：35岁以上慢性病高危人
群；四型：原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型Ⅱ型糖尿患者；
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七型Ⅱ型重度糖尿患者；八型有65岁以上老人家庭；九型孕产妇；十型个性化包，
供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
姓名性别出生年月
服务包类型
个人参保编号
三、权利与义务（一）甲方1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享受与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。2、主要义务：本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方；主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措施；首诊应选择某某社区卫生服务中心（r