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xxx乡村医生签约服务记录本
服务方式：医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约□签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类
签约人员姓名：联系电话：家庭住址：镇（乡）村组家庭成员资料
序号
与签约人关系
姓名性别年龄
附加服务项目受益人
1
2
3
4
5
6
村卫生室签约医生：
签约起止时间：20年月日20年月日
xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准
签约项目
免费项目
收费项目
主要服务项目
附加
一类
年收费标准（单位：
元）
不收费
适宜对象所有家庭
100
所有家庭
50
有孕产妇和06岁儿童家庭
服务内容
基本公共卫生服务：提供11类43项基本公服务，保证服务的质量和及时性；基本医疗镇（乡）卫生院免费为所有家庭成员开展一肝功能、肾功能、心电图、彩超；免收村卫
通镇（乡）卫生院、村卫生室就诊的绿上门宣教母乳喂养知识；12月龄开展中医香穴，30月龄开展按揉四神聪穴5次以上
f服
务二类100
项目
三类
100
四类150
五类200
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高血压病人高血压病人需要中医药服务人群糖尿病人
疫苗接种；提出二类疫苗接种建议；对≤1基本药物目录范围内，提供1名家庭成员针基本药物目录范围内，提供1名家庭成员有
次10天。镇（乡）卫生院提供每年20次有基本药物目录范围内，提供1名家庭成员针
可享受每月一次免费
注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项
目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活
血化瘀人数及次数，按照每人每次100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项
目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。
f一般诊疗费个人部分免收记录
序号就诊时间
就诊人
接受服务对象签字
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门村卫生室其他
服务内容：服务对象签字：
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门村卫生室其他
服务内容：服务对象签字：
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