存根
儿童
由本
预防接种门诊负责国家免疫规
划疫苗的预防接种（原本预防
接种门诊建卡、新转卡），今年
将进入
（托
儿所、幼儿园、学校），本预防
接种门诊特出具该儿童既往预
防接种情况查验证明，预防接
种卡编号：
，儿童
疫苗预防接种情况查验证明编
号：
。
儿童疫苗预防接种情况查验证明
编号：
儿童姓名：
性别：①男②女出生日期：
年月日，现居住于
区（县）
街道（乡、
镇）
居委会（行政村）
门牌号（自然村），
今年将进入
（托儿所、幼儿园、学校）。
该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接
种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否
需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补
证）情况见补种（补证）通知单。
单位签章：
日期：
f年儿童入托入学查验预防接种证登记表
各托幼机构、学校使用
学校、托幼机构
年级
班
接卡介证苗打√
脊灰疫苗
打√
基础免疫加123强
百白破疫苗
打√
白破麻疹疫苗疫苗
打√打√
基础免疫加加初复123强强种种
乙肝疫苗
打√
基础免疫123
流脑疫苗
打√
基础加强1212
乙脑疫苗
打√
是否需要补种
是否需要补证
初种
加强
是
否
是
否
填表单位盖章
填表人
填表日期月日
备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”
儿童入托入学预防接种补种补证通知单
第一联接种单位存根
编号：
一、儿童情况：姓名
性别男，女出生日期：20年月日
二、家庭地址：
县市、区乡镇、街道
村居委会
组路号
三、是否需要补种疫苗情况：1、是2、否（如需补种填写下表）
疫苗名称及针次
预约补种时间
疫苗名称及针次预约补种时间
室。
f乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗
卡介苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗
四、是否需要补证情况：1、是2、否，如需要补证：补证或预约补证日期：
。
填写单位
填写人
填写日期20年月日
注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或
补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、
接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后，及时将补种（补证）反馈
单交给托幼机构或学校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填
入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿证，r