19、经常加餐吗？是（），否（），（）次／周。
20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。
21、是否饮酒？是（），否（）；（）次周，（）毫升次，（
）酒。
22、是否经常食用如下食品：
A油炸食品
B烟熏食品C腌腊食品D饼干E膨化类食品
F快餐
G方便面
H火腿肠
I碳酸饮料
23、经常使用的烹调方法：A煎炸B烧煮C炖煨D滑炒E熏烤F其它：
24、每餐就餐时间：A〈5分钟
B510分钟
C1020分钟
D2030分钟
E30分钟
25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。
26、你如何调节自己的饮食A随心所欲
B家人安排
C自己合理控制
D仿照别人
27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A全知道
B基本知道
C知道较少
D不了解。
28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A听之任之B和家人协商改善。
29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？
是（）否（）。
三、疾病调查
f1、是否有高血压：是（）否（），（／）mm／Hg，是（）否（）服药，
是
（）否（）在饮食调理。
2、是否有高血脂：是（）否（），
总胆固醇TCHOLmmol／L，甘油三酯TG（）mmol／L，
是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
3、是否有糖尿病：是（）否（），GLU葡萄糖（
）mmoLL，
是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
4、是否有脂肪肝：是（）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
5、是否有痛风：是（）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
6、是否有其它慢性病（
），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食
调理。
7、每周运动几次：（）次周，（
）运动，（
）时间。
8、是否接受疾病饮食调理：是（）否（），是否接受疾病保健食品调理：是（）否（）。
9、其它疑问：
填表时间：
年月
日
fr