一、基本调查
姓名：
身高：
厘米
作息时间：
联系电话：
营养膳食调查表
体重：点起床，
性别：公斤
年龄：劳动强度：轻中重
点休息，午休：是、否，家庭住址：
编号：分钟。
二：膳食调查１、经常食用的主食是：A大米较喜欢的主食搭配：
B面食
C粗粮
D薯类
E其它：
2、经常食用的蔬菜是：A叶菜较喜欢的蔬
菜：
B根茎
C瓜茄
D鲜豆
E菌藻
每天食用蔬菜的量：A小于200克B300克C400克
D500克E大于500克
3、每天食用水果种类：
约：
克
较喜欢的水
果：
，共计
4、经常食用的畜产品是：A猪肉B牛肉C羊肉D内脏E其它：
较喜欢的畜产
品：
食用畜产品的频率：（）次／周，以（
克／次。
其他：（
），（）次／周，约（）克／次；
（
），（）次／周，约（
5、经常食用的禽产品是：A鸡肉B鸭肉C鹅肉D内脏E其它：
较喜欢的禽产
品：
食用禽产品的频率：（）次／周，以（
克／次。
6、经常食用的水产品是：A海鱼B河鱼C虾D贝壳类E其它：
较喜欢的水产
品：
）为主，约（））克／次；
）为主，约（）
食用水产品的频率：（）次／周，以（
）为主，约（）克／次。
f7、经常食用的豆制品是：
每周食用豆制品的频率：（）次／周，以（
）为主，约（）克／次；
其他：（
），（）次／周，约（）克／次；
（
），（）次／周，约（）克／次；
8、每天食用奶类的量：A鲜奶B酸奶C低脂奶粉D全脂奶粉E其它：
食用奶类的频率（）次／天，以（
）为主，约（）毫升／次；
其他：（
），（）次／周，约（）毫升／次；
（
），（）次／周，约（）毫升／次；
9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（
）为主约（）克／次；
10、每天饮水量（250毫升）：A１杯B２～３杯C４～５杯D６杯以上
11每天食用盐量：
克
12、每天使用的烹调油：A菜油B豆油C花生色拉油D大豆色拉油E调和油F葵花子油G其
它：（
）；用量：（
）克天。
13、早餐怎样安排：A不吃B在外面凑合吃B在家中简单吃C在家中吃得较丰盛
早餐如何搭配：A稀饭B米饭C牛奶D豆浆F水果E鸡蛋
F粗杂粮G馒头H面条I蔬菜J其它：
14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（
）
15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（
）
16、每日膳食搭配：A以荤为主B荤素各半C以素为主D不吃素菜E全素食
17、一日三餐能按时就餐吗：A按时B基本按时C很难按时D不按时
18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A早餐B中餐C晚餐
r