北京市手足口病个案调查表（除特别注明外，均为单选）
患儿姓名：一、一般情况1编号前3位为区县号（东城101，西城102，崇文103，宣武104，朝阳105，丰台106，石景山107，海淀108，门头沟109，房山111，通州112，顺义113，昌平114，大兴115，怀柔116，平谷117，密云228，延庆229），后3位为本地区内从001开始的顺序编号。2个案性质1散发病例2聚集或暴发病例3密接3孩子性别4孩子民族：5孩子户籍：本市1男1汉族1女2其他2外地2□□□□□□
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6孩子现住址（用三个字写明区县即可）：7孩子出生日期（月日年格式，2007年2月1日，例：录入：02012007）8孩子出生体重（克）9孩子是否足月产？11家内常住几口人？12是否已上托儿所13托儿所性质：14托儿所平均月缴费：500元以下11000（含）～2000元33000（含）元以上5是1否2注册1非注册2500（含）～1000元22000（含）～3000元4□其他（特长班、亲子班等）4□□□□是1否2否210孩子6个月前是否纯母乳喂养？是1
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15上托儿所时间：全托1日托2半日托3
16托儿所和您沟通孩子情况的方式：书面1口头2不沟通317孩子医疗费用承担方式（可多选）：完全自费1商业保险2北京市一老一小保险3单位报销部分4单位完全报销518家庭人均月收入：1000元以下11000（含）～2000元22000（含）～3000元33000（含）～4000元44000（含）元以上519孩子居住在：楼房1平房220家庭人均居住面积：22家内有无淋浴设施？有1平方米无221是否需要和其他家庭公用卫生间？是1否223孩子主要养育人（除上托儿所外和孩子在一起时间最多的人）：妈妈1爸爸2（外）祖父3（外）祖母4亲戚5保姆6其他924．孩子主要养育人的文化程度：文盲1小学2初中3高中、中专4大专、大学5研究生及以上6
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f25．孩子主要养育人的职业：学生1教师2餐饮食品人员3公共场所服务人员4公司职员5医务人员6工人7民工8农民9公务员10离退人员11家政、家务及待业12自谋职业13拒绝透露14其他99二、流行病学特点26您是否听说过手足口病？是1否2（转28题）27手足口相关知识点（答对则填1，错填2）271孩子会有感冒样症状（发烧、咳嗽、流涕、食欲不振等）272有皮疹（手、足、口、臀部）273可有消化道症状（恶心、呕吐等）274大多数病例没有后遗症，可以自愈275严重的孩子需要住院，甚至可能死亡276孩子精神差、呕吐、连续r