河南省中等职业学校国家助学金申请表
学校名称：
学生姓名专业姓名家庭成员情况年龄与本人关系
专业学校
性别出生年月班级年级民族入学时间工作或学校单位
户籍性质家庭经济情况
□农村（含县城）
□城市
主要收入来源邮编联系电话
家庭住址家庭人口总数家庭年收入
人均年收入
申请助学金的主要理由班级审核意见学校审核意见及公示结果
申请人签名：
家长签名：
年
月
日
班主任：（签字）
年
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负责人：（公章）
年
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