文成人民医院号
医院（卫生院）双向转诊单（上转单）编
（平诊急诊）
姓名
性别年龄
健康档案号
联系电话
家庭住址：
初步诊断意见：
转往文成人民医院何科室：
费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊目的：手术（）危重疑难病（）家属要求（）其它（）初步诊断：
转诊注意事项：
转诊时限：天内
中心卫生院：（盖章）卫生院联系电话：患者或家属签名：
转卫诊生科院室转诊科室：
医生签名：_________
转诊日期：
年月日
备注：三联单：第一联交文成人民医院，第二联卫生院办公室留底，第三联交文成人民医院联络员。文成人民医院门诊预约电话67823500。
f文成人民医院号
姓名
性别
医院（卫生院）双向转诊单（下转单）编
年龄
健康档案号
（平诊急诊）联系电话
转回
卫生院
科室费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
诊断：转回建议：
文成人民医院医务部：（盖文成章人）民医院转诊科室：
转诊
文成人民医院医生签名：_________
联络员电话（虚拟网）：患者或家属签名：
医生电话（虚拟网）：_________
转诊日期：
年月日
备注：三联单：第一联交文成人民医院，第二联卫生院办公室留底，第三联交文成人民医院联络员。文成人民医院门诊预约电话67823500。
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