小学生心理健康调查问卷
亲爱的同学们：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，
请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！年龄：（）岁就读年级：（）姓名：
1．你目前的居住情况（
）
A和父母B和父母中的一个C和爷爷奶奶、外公外婆
D和亲戚
2、你上学读书是为了（
）
A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习
D、读书后赚大钱
F、同学间好玩
3爸爸妈妈不在家感到不安。（
）
A、是B、不是
4和同学在一起，你感到（
）
A、快乐B、一般
C、不合群
D、孤独
E、
自卑
5、与新朋友在一起（
）
A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩
小学生心理健康调查问卷
亲爱的同学们：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，
请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！年龄：（）岁就读年级：（）姓名：
1、受到委屈时（
）
A、为自己辩解B、与人争吵
2、你心中的秘密最想告诉（
A、老师
B、家长
C、独自生闷气）
C、好朋友
D、谁也不说
3、当别人不小心踩了你一脚时（
A、原谅
B、要求对方道歉
4、对小动物，你（
）
）C、骂对方
D、反踩他一脚
A、喜欢
B、不伤害C、捉弄
D、喜欢弄死
5、你到学校的心情是（
）
A、愉快B、一般C、有时烦D、不愉快
f小学生心理健康调查问卷
亲爱的同学们：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，
请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！年龄：（）岁就读年级：（）姓名：
你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
1、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（
）
2在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（
）
3、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（
）
4你会经常使用礼貌用语吗？（）
5捡到同学物品是否归还（）
小学生心理健康调查问卷
亲爱的同学们：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，
请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！年龄：（）岁就读年级：（）姓名：
1、见了认识的长辈你会（）
A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来
2、课堂上老师提问你会（）
A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答
3、做事不成功时，你会（）
A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助
D、不再做
4、对学校的纪律和常规要求你会（）
A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯
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