小学生心理健康调查问卷
这些测题是调查你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，请你
仔细阅读题目，根据自己的实际情况认真填写：你心里是怎么想的，就怎么回答。答案没有
好坏之分，我们绝对为你保守秘密，请你不要有任何顾虑。谢谢合作！
一、基本情况：
你的性别：
你的年龄：
你的民族：
你的班级：
年级
班
你是否是班里的班干部：□是□不是
二、下面每一个问题都是只有“是”和“否”两种可供选择答案。在你所选择的答案
上打“√”即可。
1你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课。2老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安。3你是否一听说“要考试”心理就紧张。4你考试成绩不好时，心理是否感到不快。5你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。6考试时当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑。7你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。8你是否一遇到考试，就担心会考坏。9你是否希望考试能顺利通过。10你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务。11你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错。12你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的。13你是否认为你比别人更担心学习。14你是否做过考试考坏了的梦。15你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦。16你是否常常觉得有同学在背后说你坏话。17你受到父母评判后，是否总是想不开，放在心上。18你在游戏或与别人的竞争中输给对方，是否就不想再干了。19人家在背后议论你，你是否感到讨厌。20你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红。21你是否很担心叫你担任班干部。22你是否总是觉得好像有人在注意你。23在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张。24你受到评判时，心里是否总是不愉快。25你受到老师评判时，心里是否总是不安。26同学们在笑时，你是否也不会笑。
□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是□是□不是
f27你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩。
□是□不是
28你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人。
□是□不是
29你是否觉得和同学一起玩，r