建设工程竣工验收消防备案申请表
建设单位
联系人
联系电话
工程名称
工程地址
类别
□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
建设工程规划许可证号建筑的合法性证明材料名称
总建筑面积（m2）
材料编号
专家评审工程投资额（万元）
单位类别
单位名称
资质等级法人代表
身份证号项目负责人
临时建筑
□是□否
□是□否
制发日期
身份证号
移动电话
建设单位
设计单位
施工总承包单位
消防施工专业分包单位
监理单位
技术服务机构
消防设施检测
（如有）竣工验收消防查验（如有）
建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
地上
地下
建筑高度（m）
建筑长度（m）
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
（可加行）
□装饰装修
装修部位装修面积（m2）
□改变用途
使用性质
□建筑保温
材料类别保温部位
验收内容
验收结论
□建筑类别与耐火等级
□防火分隔
□防爆
□消火栓系统
□火灾自动报警系统
□泡沫灭火系统
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
装修所在层数
原有用途
□A□B1□B2
保温所在层数
保温材料
验收内容
验收结论
验收内容
验收结论
□总平面布局□建筑内部装修防火□安全疏散□自动喷水灭火系统□消防电气
□平面布置
□建筑外墙、屋面保温和建筑外墙装饰
□消防电梯
□防烟排烟系统及通风、空调系统防火
□建筑灭火器
□气体灭火系统
□其他
f施工过程中消防设施检测情况（如有）
一、基本情况
技术服务机构（公章）：
项目负责人签名：
年月日
建设工程竣工验收消防查验情况及意见
建设单位（公章）：
项目负责人签名：
年月日
二、经审查合格的消防设计文件实施情况
设计单位（公章）：
项目负责人签名：
年月日
三、工程监理情况
监理单位（公章）：
项目总监理工程师签名：
年月日
四、工程施工情况
消防施工专业分包单位（公章）：
项目负责人签名：
年月日
施工总承包单位（公章）：
项目经理签名：
年月日
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况
技术服务机构（公章）：
项目负责人签名：
年月日
备注：
如有下列情况，请一并说明：请将储罐储存物质名称、储罐类型、储存形式和总容量，堆场物质名称和储量等情况说明。
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