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尊敬的领导：
XXXXXX学院顶岗实习申请书
我是
学院
班学生受聘于
单位，
现已收到单位要求参加顶岗实习的来函，特向学校提出申请，允许我离校去单位
参加顶岗实习。
顶岗时间为：年月日至年月
顶岗实习期间，我保证做到努力学习、踏实工作，遵守学校的校规校纪，到
单位后遵守单位的各项规章制度。在此期间，若因个人的原因造成的事故，后果
自负。请领导批准！
此致
敬礼！
家长签名：联系方式申请人：申请人电话：
QQ：
指导老师签字：学院（签字盖章）年月日
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附件2：
顶岗实习学生承诺书
为探索“工学结合、顶岗实习”的教学模式，提高学生职业能力和就业能力，
根据学校的教学安排，于
年月日至
年月日
到
进行顶岗实习。为保证顶岗实习的
顺利完成，特向学校做出如下承诺：
1、按照学院顶岗实习有关规定积极参加顶岗实习工作，服从学院统一管理。
2、吃苦耐劳，遵守实习企业各种规章制度。
3、安全生产，不违规操作。
4、实习期间凡属于自己不能吃苦、违反实习单位规定、违规生产、休息时
间擅自离开顶岗实习单位等自身原因而造成的自离、受伤等人身安全事故，其责
任损失全部由学生本人承担。
5、遵守实习管理规定，服从指导老师的管理。
学生签名：年月日
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附件3：顶岗实习鉴定表
单位名称
单位地址
企业指导教师姓名
职务
职称
学生姓名
班级
学院
起止日期
年月日至
年月日
考核内容：（请在所选项目后括弧内打“√”）
1．工作主动性：A主动且积极
B能主动找事做
C拨一拨，动一动
D拈轻怕重

2．工作量：A很忙
B事情较多C有些事做D无事可做
3．工作质量：A质量达标B无差错C偶尔出错D经常出错
兼4．协作能力：A善于言谈，善交朋友

Ｃ能友好对待同事，但较被动
职5．敬业精神：A工作努力，责任心强
B能主动与同事交谈D沉默寡言B有一定的责任心，能完成本职
指6．出勤：
导
C工作被动，缺乏热情A满勤且经常主动加班C偶有缺勤
D工作懒散，不负责任B满勤D有旷工现象
教学生实践技术能力：Ａ好（）Ｂ较好（）Ｃ一般（）Ｄ差（）
师实习工作态度：Ａ好（）Ｂ较好（）Ｃ一般（）Ｄ差（）
评劳动纪律：Ａ好（）Ｂ较好（）Ｃ一般（）Ｄ差（）
价思想表现：Ａ好（）Ｂ较好（）Ｃ一般（）Ｄ差（）
成绩（优、良、中、及格、不及格）：兼职指导老师签名：
年月日
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贵单位对我院工学结合教r