表12
（自治区、直辖市）省自治区、直辖市）
编号姓名1性别2年龄3工作单位及职业4
重性精神疾病线索调查登记表
区县市、
监护人姓名6与监护人关系7
州盟市地、、
家庭详细地址和电话5
街道镇街道乡、
“符合线索调查问题清单”查问题清单”第几条8诊断9精神科执业医师签名及日期10
社区（（社区村）
诊断复核11精神科执业医师签名及日期12
注：1本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写1至8项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第9项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第11项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表机构名称：诊断机构名称：诊断机构名称：诊断复核机构名称：诊断复核机构名称：填表人：填表人：主管人员：主管人员：主管人员：主管人员：人员电话：电话：电话：电话：电话：电话：日期：日期：日期：日期：日期：日期：年年年月月月日日日
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