表12
省（自治区、直辖市）
编号姓名（1）性别年龄（2）（3）工作单位及职业（4）
重性精神疾病线索调查登记表
县市、区
监护人姓名（6）与监护人关系（7）符合“线索调查问题清单”第几条（8）
市地、州、盟
家庭详细地址和电话5
街道乡、镇
诊断（9）精神科执业医师签名及日期10
社区（村）
诊断复核11精神科执业医师签名及日期12
注：1本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写1至8后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：诊断机构名称：诊断复核机构名称：填表人：主管人员：主管人员：电话：电话：电话：日期：日期：日期：年年年月月月日日日
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