留守儿童调查问卷
亲爱的同学：你好，此调查旨在了解你们的基本情况，为不记名调查，请如实填写。答题说明：选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内。你的年级：________你的性别：________
第一部分
留守儿童生活状况
一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他____________________4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做
第二部分心理状况
一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、13年C、35年4、母亲在外务工时间：A、1年以内B、13年C、35年5、父母一般多长时间回来一次A一到三个月B三个月至半年C半年至一年F其他
D高中及以上D高中及以上D、5年以上D、5年以上D一年以上
f6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他__________________18、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力r