留守儿童问卷调查表答题说明选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内
第一部分留守儿童生活状况
一、家庭生活状况
1、家庭年人均纯收入（
）元
2、主要收入来源A农业B经商C外出打工D其他
二、监护人情况
1、监护类别
（1）单亲监护A母亲B父亲（2）隔代监护A祖父母
B外祖父母
（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活
2、监护人文化水准A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上
3、监护人主要责任A照顾日常生活
B督促辅导学习
C负责人身安全D实行
思想品德教育E其他
4、对被监护人的态度A关爱B没办法推托C冷淡D其他
三、被监护人生活环境
1、现居住卫生状况
A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导A有
B无
3、帮监护人干家务情况A常做B偶然做一些C不做
第二部分留守儿童心理状况
f一、性格A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他
二、情感沟通情况
1、父亲的文化水准A文盲B小学C初中D高中以上
2、母亲的文化水准A文盲B小学C初中D高中以上
3、父亲在外务工时间A1年以内B13年C35年D5年以上
4、母亲在外务工时间A1年以内B13年C35年D5年以上
5、父母一般多长时间回来一次A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上
6、和外出父母联系方式A电话
B书信
C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次A一周以内B一周到一个月C不固定
D不联系
8、你多长时间没有见到父母了？年以上
A一个月
B近半年C一年多
D两
10、你希望父母多久和你联系一次A每天
B一周以内C一周到一个月D无所
谓
11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想念
12、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学
F朋友
14、与临时监护人说心里话吗？A常说B有时说C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？A愿意
B说一点
C不愿意
16、你最希望和谁住在一起？A父母
B爷爷奶奶C兄弟姐妹
D亲戚
E同
学朋友
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有
B有时有
fC没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是A父母不在，缺乏保护
B自己胆小怕事C别
人故意挑衅
D其他原因
19、你喜欢班集体吗？A喜欢
B比较喜欢
C不喜欢
20、你内心有压力吗？A比较大
B一般
C没有
21、你喜欢交朋友吗？A喜欢
B一般
C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交r