表11
姓名出生日期文化程度家庭住址
来访者主诉
生理症状
初诊接待表
性别籍贯职业
年龄宗教
联系电话工作单位
年月日民族婚否
心理症状
社会功能
病程病史、家族遗传史、咨询史：
接待咨询师姓名
f表12
姓名1、生理功能状态：
（1）睡眠状况：
第三方调查表
性别
年龄
年月日联系电话
（2）食欲状况：
（3）躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）
（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）
3、社会功能状态：（1）学习方面：
（2）工作方面：
（3）人际交往：
接待咨询师姓名
f表131
姓名会谈范围及内容：１．生活状况：（１）居住条件：
会谈记录表
性别
年龄
年月日
（２）日常活动内容、活动场所：
（３）生活方式和习惯：
（４）近期生活方式有无重大改变：
２、婚姻家庭：（１）一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻），婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）：
（２）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：
（３）家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：
（４）家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素：接待咨询师姓名
f表132
会谈记录表
姓名
性别
３、工作记录：
（１）对工作的态度、兴趣、满意程度：
年龄
年月日
（２）是否改变过职业，理由何在：
（３）能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：
（４）举例说明社交中的相互影响：
（５）社交中相互在道德和法律方面的责任感：
（６）参加集体活动的兴趣如何：
４、社会交往：（１）社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：
（２）与自己交往最多、最密切的人有几个：
５、娱乐活动：（１）最令求助者感到愉快的活动：
（２）求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：
６、自我描述：（１）描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：
接待咨询师姓名
f表133
会谈记录表
年月日
姓名
性别
年龄
（２）描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小：
７、求助者个人内在世界的重要特点：（１）想象力：（２）创造性：（３）价值观（对生活享乐方面、社会责任方面、追求r