姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（
）
离岗时（
）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
f姓
名：
身份证号码：
总工龄：
毒害种类和名称：
性别：婚姻状况：接害工龄：
受检人签名年月日
用人单位签章年月日
2
f一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间工种有害因素
防护措施
一、既往病史
二、急慢性职业病史病名：是否痊愈：
诊断日期：
诊断单位：
经期
三、月经史（初潮
（停经年龄）
周期
四、生育史：现有子女
人、流产
异常胎
次；
五、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸
不饮酒、偶饮酒、经常饮
六、其它
次、早产
次、死产
包天、共ml日、共
年；年；
次、
3
f七、症状
项目1、头痛2、头（晕）昏3、眩晕4、失眠5、嗜睡6、多梦7、记忆力减退8、易激动9、疲乏无力10、低热11、盗汗12、多汗13、全身酸痛14、性欲减退15、视物模糊16、视力下降17、眼痛18、羞明19、流泪20、嗅觉减退21、鼻干22、鼻堵23、流鼻血24、流涕25、耳鸣26、耳聋27、口渴28、流涎29、牙痛30、牙齿松动31、刷牙出血32、口腔异味33、口腔溃疡34、咽痛
年月日

项目35、气短36、胸闷37、胸痛38、咳嗽39、咳痰40、咯血41、哮喘42、心悸43、心前区不适44、食欲减退45、消瘦46、恶心47、呕吐48、腹胀49、腹痛50、肝区痛51、腹泻52、便秘53、尿频54、尿急55、尿血56、皮下出血57、皮肤瘙痒58、皮疹59、浮肿60、脱发61、关节痛62、四肢麻木63、动作不灵活64、月经异常65、66、67、医生签名
有上述症状用“”表示，无症状用“”表示。
4
年月日

f八、体征
项目
一
一般状况
般
情
脉率
况
血压
视力
裸视力矫正
晶体
检查结果
检查医师（签章）
次分
LRLR
mmHg
辨左色力右
五
眼底
外耳
听
左
官力
右
鼻
口腔
咽喉
心脏
内
肺
科
肝
脾
5
备注
f项目
甲状腺外
浅表淋巴结科
皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射神肌力经肌张力系统共济运动感觉异常三颤病理反射
其
它
检查结果
检查医师（签章）
备注
6
f九、化验及其它检查
项目
白细胞×109L
中性
％
淋巴
％
血单核
％
红细胞×1012L
血红蛋白gL
血小板×109L
尿蛋白
尿糖
尿红细胞
白细胞
管型
肝ALT
功HBsAg
能乙肝二对半
胸部X线检查
脑电图
B超（肝、胆、脾、肾）
心电图
听、视觉诱发电位
神经肌电图
尿：铅砷镉锰氟
血：铅
尿：δ氨基乙酰丙酸
血：锌原卟啉
尿：β2微球蛋r