同步小康驻村工作问卷调查表（一）
（督查组了解村情概况用）
时间：年月日
地点：
县（市、区、特区）
乡（镇）
村
村党组织书记（姓名）：
联系电话：
总人口（人）：
党员（名）：
村活动场所面积（平米）：
距离乡镇政府所在地（千米）：
距离县城（千米）：
主导产业：
村级集体经济积累（万元）：
农民人均纯收入（元）2012年：
2013年：
2014年：
何年开始驻村：
所驻村类别（一类贫困村、二类贫困村、三类贫困村、非贫困村）：
如是贫困村，是否有县级以上单位选派的驻村干部：
县级以上单位选派干部姓名及职务：
f同步小康驻村工作问卷调查表（二）
（此表由驻村干部填写）
时间：年月日地点：被问卷调查人（姓名）：
工作单位及职务：
县（市、区、特区）联系电话：
乡（镇）村
一、村情概况
总人口（人）：
党员（名）：
村活动场所面积（平米）：
距离乡镇政府所在地（千米）：
距离县城（千米）：
主导产业：
村级集体经济积累（万元）：
农民人均纯收入（元）2012年：
2013年：
2014年：
何年开始驻村：
所驻村类别（一类贫困村、二类贫困村、三类贫困村、非贫困村）：
二、保障情况1住宿情况（在相应栏目后标记“√”）
村活动场所（）租住民房（）校舍（）乡镇职工宿舍（）其它（）2伙食情况（在相应栏目后标记“√”）
f自行开伙（）乡镇食堂（）农户搭伙（）其它（）
3机关、企事业单位选派干部补助情况
生活补助（月元）：
住宿补助（月元）：
交通补助（月元）：
人身意外伤害保险等（元）：
4大学毕业生、农村知识青年有关保障情况
三、工作情况1是否制定帮扶计划：2派驻单位领导是否到村开展调研帮扶：3工作推进情况
走访群众（人次）：培训党员、干部、群众（人次）：召开调研座谈会（次）：帮助谋思路出点子（条）：协调解决资金（万元）：解决困难问题（个）：协调项目（个）：办实事好事（件）：化解矛盾纠纷（起）：
f同步小康驻村工作问卷调查表（三）
（督查组走访乡村干部、群众了解情况用）
时间：年月日地点：县（市、区、特区）被问卷调查对象（姓名）：
职务（职业）：
乡（镇）村联系电话：
一、您知道村里今年有几名驻村干部吗？他们是哪个单位的？
二、您在村里见过他们几次？他们来过您家吗？来过几次？
三、您知道他们来村里多久了？您有没有他们的联系方式？
四、您知道他们吃在哪里？住在哪里？
五、您知道他们为老百姓办了哪些事情？为您家办了什么事情？
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