码原医师执业证书编码
执业地点级别
执业类别
执业范围
执业单位审查意见
性别
出生年月
照
片
执业医师（）
执业助理医师（）
临床（）口腔（）中医（）公共卫生（）
申请人签名
盖章年月日
设区的市级卫生计生行政部门初审意见
省级卫生计生行政部门审核意见
注：选择项目打√
盖章年月日
盖章年月日
可修改编辑
720
f精选资料
医师注销注册申请表
单位名称
姓名
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
□执业医师
执业类别
□临床□口腔
执业范围
性别
□执业助理医师□中医□公共卫生
注销注册原因
单位意见经办人：
上级主管部门意见
经办人：
卫生计生行政部门意见
经办人：
备注
公章年月日
公章年月日
公章年月日
可修改编辑
820
f精选资料
姓名
性别
出生年月
身份证号码
毕业学校
专业
拟注册机构
执业类别
执业级别
拟执业范围
□中止执业活动二年以上；
培训原因
□取得资格后二年内未注册；□重新注册；
□变更执业范围。
培训时间
年月日至年月日
意见：
白底二寸照片盖单位骑缝章
培训内容结果及评价培训科室科主任签字：
培训机构负责人签字：培训单位公章
（三级甲等综合（专科）医院）
年月日
备注
可修改编辑
920
f精选资料
注：1“执业类别”栏填临床、口腔、公共卫生、中医。2“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。3培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。
执业（助理）医师培训合格证明
可修改编辑
1020
f姓名
性别
出生年月
医师资格级别
医师执业类别
医师聘用科目
专业技术职务
编
号
执业（助理）医师聘用证书
根据《中华人民共和国执业医师法》规定，兹聘用该同志为医师。聘期自
年月日至年月日法定代表人：（或负责人）
（单位印章）年月日
0
f精选资料
附件4
军队医师变更执业注册申请审核表
姓名
性别
民族
入伍（工
作）时间年
出生日期
居民身份
学历
月日
学位籍贯
二寸近期
免冠彩色正面半身照片
军人有效
证号码
证件号码
专业技术职务
任职时间
人员类别现役军官（）文职干部（）士官（）职员（）
（打√）离退休人员（）文职人员（变更事项（打
执业地点（）执业类别（√）变更理由
）聘用地方其他人员（））执业范围（）
原执业
机构名称拟执业
机构名称医师资格证书
编码
可修改编辑
120
f精选资料
原执业原执业类别：
机构意见负责人签名：原批准类别：
原审批发证机关意见负责人签名：
申请类别r