EHS环境、健康与安全事故报告调查
编号
事故调查表CoLtdAccide
tI
vestigatio

基本情况Ge
eral
事故类别TypeofI
cide
t
微伤Mi
orI
jury轻伤ModerateI
jury重伤SeriousI
jury死亡Death
火灾或爆炸FireExplosio

职业病WorkrelatedIll
ess
化学品泄漏或释放ChemicalSpillEmissio

其他
Others
受伤员工基本信息I
juredEmployeeBasicI
formatio

姓名Name：
教育程度Educatio
：
性别Ge
der：部门Dept：
年龄Age：职务Positio
：
入职日期Thedatejoi
sthecompa
y：
本岗位工作时间Timei
Curre
tPositio
：
事故基本信息Accide
tI
cide
tBasicI
formatio

发生日期DateofI
cide
t：
发生时间Time：
发生地点Locatio
oftheAccide
tI
cide
t：事故简要说明BriefDescriptio
ofAccide
t：
由事故引起的受伤类型TypeofI
juryResulti
gFromtheI
cide
t
拉伤扭伤Sprai
Strai
脑震荡Co
cussio
烧伤Bur
划伤Laceratio

撞伤Bruise压伤Co
tusio
骨折Fracture炸伤Exposure
受伤部位PartofBodyI
jured
手指Fi
gers手Ha
d手臂Arm腿Leg
脚趾FeetToes眼睛Eyes面部Face头Head
异物Foreig
Body脱臼Dislocatio
其它Other
躯干Tru
k其它Others
误工天数LossTime：医疗费用EstimateCost：
天Days人民币RMB
版本：20
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fEHS环境、健康与安全事故报告调查
编号
岗位任务Positio
Task
事故发生时
员工正在进行的岗位工作任务：
正常的岗位活动
否
员工在本岗位工作时间15月
员工正在使用的设备：
员工正在使用的个人劳动防护用品：
是5月5年5年20年
20年
事故原因Accide
tCause
直接原因DirectCause：

1操作中调整设备
10玩闹
2糟糕的姿势
11人工材料处理不正确
3使用有缺陷的工具、设备或材12速度不正确
料
13防护罩或屏障不充分
4爆炸危害
14照明不充分
5保险失败
15警告系统不充分
6没有正确使用PPE
16使安全装置不起作用
7警告失败
17噪音接触
8火灾危害
18鞋和或地板上的油溶剂
9有害的气体
19没有授权的操作
20差劲的环境卫生，混乱21辐射22少见的非正常的23反应性化学品24重复性动作25在酒精，药物的作用下26不熟悉的行为27不正确使用设备28其他
根本原因RootCause：
A交流B设备耐久性
C人为因素D检查
其他相关因素RelatedFactor

E管理疏忽F程序
G监督H培训
个人的行为的：
1疲劳2缺乏注意3不按标准的操作程序
工作环境：

1灯光刺眼或很微弱2振动
机械性任务：
1看似错误的工作2快速的视觉工作
操作情况：
r